Αίτηση Προσωπικού Αρχείου Ασφαλείας για την Δωρεάν Έκδοση του Praxis™ 9i

Για όλους εσάς που κάνετε χρήση της Δωρεάν Έκδοσης των Ιατρικών Λογισμικών και θα θέλατε τα προσωπικά σας στοιχεία να απεικονίζονται στις εκάστοτε εκτυπώσεις του Praxis™, σας προσφέρουμε εδώ την υπηρεσία καταχώρησης τους.

Για την καταχώρηση των προσωπικών σας στοιχείων χρειάζεται να μας προσκομήσετε τα εξής 3 στοιχεία στην παρακάτω φόρμα καθώς επίσης και ένα τηλέφωνο για να έρθουμε σε επαφή μαζί σας. Τα πεδία με τον αστερίσκο, (*), είναι υποχρεωτικά.

1. Το Ονοματεπώνυμο σας, (Τίτλος αν φυσικά υπάρχει, Επώνυμο και Όνομα)
2. Το Διακριτικό του Ιατρείου σας και
3. Τον Αριθμό του ΤΣΑΥ ή το ΑΦΜ σας.

Σημείωση

Εσείς θα αποφασίσετε αν το Όνομα σας ακολουθεί το Επώνυμο σας ή αντίστροφα στην παρακάτω φόρμα καταχώρησης καθώς επίσης και ο τυχόν Διακριτικός σας Τίτλος.

Ο Τρόπος Έκδοσης και Παράδοσης του Προσωπικού Αρχείου Ασφαλείας

• Ο υπεύθυνος της EiS έχοντας παραλάβει τα στοιχεία σας, (στην παρακάτω φόρμα), θα επικοινωνήσει μαζί σας για τον Τόπο και Χρόνο Παράδοσης του CD με το Προσωπικό σας Αρχείο Ασφαλείας.
• Ο συμβεβλημένος Courrier της EiS θα σας Παραδόσει το CD και εσείς θα του καταβάλετε το ποσόν των €50 συν τα έξοδα διακίνησης, (περίπου €7).

Αίτηση Έκδοσης Προσωπικού Αρχείου Ασφαλείας

Επώνυμο, (*):
Όνομα, (*):
Τίτλος:
Διακριτικό Ιατρείου, (*):
Αρ. ΤΣΑΥ ή ΑΦΜ, (*):
Ειδικότητα:
Υποσύστημα του Praxis™:	Odon™ (Οδοντίατροι) Orthon™ (Ορθοδοντικοί) Therapon™ (Γενικοί Ιατροί) Physion™ (Φυσικοθεραπευτές)
Διεύθυνση Παραλαβής, (*):
Ταχ. Κώδικας Παραλαβής, (*):
Πόλη Παραλαβής, (*):
Χώρα Παραλαβής, (*):	Ελλάδα Κύπρος
Τηλέφωνο, (*):
Κινητό:
e-mail, (*):
Διάταξη Ονοματεπωνύμου:	(Τίτλος) - Επώνυμο - Όνομα (Τίτλος) - Όνομα - Επώνυμο Επώνυμο - Όνομα - (Τίτλος) Όνομα - Επώνυμο - (Τίτλος)